近日,一場反保險(xiǎn)詐騙犯罪專項(xiàng)行動(dòng)交流會商會議在湖北省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會同一樓層的反保險(xiǎn)欺詐工作站如火如荼地開展。湖北金融監(jiān)管局、湖北省公安廳經(jīng)偵總隊(duì)、武漢市公安局經(jīng)偵支隊(duì)、湖北省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、涉案保險(xiǎn)公司等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人,就商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)騙保線索、某意外險(xiǎn)事故案件風(fēng)險(xiǎn)信息等進(jìn)行溝通研判。

搭建平臺實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)打擊

“李某某理賠資料中初診與復(fù)檢結(jié)果不一致,疑點(diǎn)很多……”會上,湖北省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會組織各家涉案保險(xiǎn)公司介紹調(diào)查資料和疑點(diǎn)信息,公安部門、監(jiān)管部門針對涉案保險(xiǎn)公司收集的疑點(diǎn)信息提出針對性補(bǔ)充完善意見,對討論符合案件移送條件的疑點(diǎn)線索達(dá)成移送意見。

《中國銀行保險(xiǎn)報(bào)》記者了解到,為了更有效打擊保險(xiǎn)欺詐行為,湖北金融監(jiān)管局聯(lián)合多方力量于6月7日正式揭牌成立了湖北省保險(xiǎn)業(yè)反保險(xiǎn)欺詐工作站。該工作站采用“實(shí)體化運(yùn)行、大數(shù)據(jù)賦能、內(nèi)外多方聯(lián)動(dòng)”的工作機(jī)制,逐步形成了保險(xiǎn)業(yè)與公安經(jīng)偵部門之間線索移送、案件辦理、數(shù)據(jù)共享、案情通報(bào)、調(diào)研培訓(xùn)等協(xié)同打防并舉的工作局面,有效提升了欺詐案件的分析能力和打擊水平。

湖北省保險(xiǎn)業(yè)反保險(xiǎn)欺詐工作站自掛牌成立以來,已收集行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)線索近30起,召開多次線索交流會商會議,經(jīng)會商向公安部門移送線索10余起。

為了防患于未然,減輕生病就醫(yī)時(shí)的經(jīng)濟(jì)壓力,很多人會購買重疾險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。然而一些不法分子卻把其當(dāng)成了生財(cái)之道。

某保險(xiǎn)公司在重大疾病理賠審核及調(diào)查中發(fā)現(xiàn),何某某在投保前兩周的體檢中,檢查發(fā)現(xiàn)存在甲狀腺結(jié)節(jié),且惡性結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)較大。但其在投保時(shí)未如實(shí)告知上述信息。調(diào)查員向其問體檢情況時(shí),何某某依舊聲稱其投保前甲狀腺檢查正常,隱瞞甲狀腺檢查異常結(jié)果。后向同業(yè)排查了解到,何某某體檢后,在各保險(xiǎn)公司先后投保20多份保單,重疾險(xiǎn)保額達(dá)到600多萬元。后保險(xiǎn)公司向警方報(bào)案。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)為客戶帶來投保便捷的同時(shí),也出現(xiàn)不法分子利用互聯(lián)網(wǎng)平臺和電子渠道進(jìn)行不實(shí)申報(bào)、偽造文件等保險(xiǎn)欺詐行為。某公司在理賠審核中發(fā)現(xiàn)客戶王某某存在虛構(gòu)保險(xiǎn)事故的情況。經(jīng)過公安機(jī)關(guān)的進(jìn)一步偵查還發(fā)現(xiàn)王某某、鄭某、李某某、慕某等人,通過網(wǎng)絡(luò)渠道先后在18家保險(xiǎn)公司投保人身意外傷害保險(xiǎn)。后通過虛構(gòu)或夸大病情,以不實(shí)材料作為理賠依據(jù),騙取保險(xiǎn)公司理賠款。

湖北省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者,上述騙保案例在人身險(xiǎn)領(lǐng)域時(shí)有發(fā)生,近年來呈傳播擴(kuò)大態(tài)勢,擾亂了保險(xiǎn)業(yè)的管理秩序,影響了保險(xiǎn)制度的公平性,損害了廣大參保群眾的切身利益,社會影響惡劣。

構(gòu)建長效欺詐風(fēng)險(xiǎn)防控體系

為了打擊保險(xiǎn)詐騙行為,多家人身險(xiǎn)公司也在積極行動(dòng)。

中國人壽湖北省分公司對近3年發(fā)生的疑似欺詐案件進(jìn)行了深入分析研判。從欺詐類型來看,主要表現(xiàn)為故意不履行如實(shí)告知義務(wù),案件量占比最高,約80%,該類案件涉及的險(xiǎn)種多為短期健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn);編造不實(shí)事故原因,占比約12%,該類案件涉及的險(xiǎn)種均為意外險(xiǎn)。

“針對這一現(xiàn)狀,我們在事前預(yù)警、事中監(jiān)控、事后處置三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)中,深度融入大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿技術(shù),搭建全方位、立體化的醫(yī)療欺詐風(fēng)險(xiǎn)防控體系,形成一套全流程閉環(huán)打擊模式。”中國人壽湖北省分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

平安人壽湖北分公司也在積極構(gòu)建長效欺詐風(fēng)險(xiǎn)防控體系。該公司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,公司整合資源打造兩核智能風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)——天鷹智能風(fēng)控系統(tǒng),依托大數(shù)據(jù)、模型等科技手段,集內(nèi)部管理與監(jiān)管要求于一體,打造具有風(fēng)險(xiǎn)識別、衡量、控制、回顧功能的閉環(huán)式智能化風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)。動(dòng)態(tài)監(jiān)控公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)、提升業(yè)務(wù)效率、提升客戶服務(wù)感受,優(yōu)化公司風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

泰康人壽湖北分公司高度重視,統(tǒng)籌部署,成立由分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的活動(dòng)工作小組,制定活動(dòng)方案,細(xì)化工作措施,明確職責(zé)分工,加強(qiáng)組織動(dòng)員,認(rèn)真開展好“保險(xiǎn)欺詐犯罪專項(xiàng)打擊”活動(dòng)。

“7至10月,我們組織全公司內(nèi)勤人員統(tǒng)一線上學(xué)習(xí)‘反保險(xiǎn)欺詐管理辦法解讀’課程,并線上考試。”泰康人壽湖北分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

展望未來,上述湖北省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,下一步將充分發(fā)揮協(xié)會紐帶作用,加強(qiáng)行業(yè)與公安司法等部門的協(xié)作聯(lián)動(dòng),防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn),配合打擊保險(xiǎn)領(lǐng)域犯罪行為。通過常態(tài)化的社會公眾反保險(xiǎn)欺詐知識、典型案例宣傳,增強(qiáng)社會公眾防范風(fēng)險(xiǎn)意識,積極參與相關(guān)行動(dòng),切實(shí)維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益,為湖北保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航,為構(gòu)建誠信、健康、穩(wěn)定的保險(xiǎn)市場環(huán)境貢獻(xiàn)力量。

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